Wybierz swoją lokalizację:

Brak Flash Playera

Aby poprawnie oglądać tę stronę musisz zaopatrzyć się w Flash player
> płatność jednorazowa
> Karta Prepaid
> oferta abonamentowa
> obsługa Pacjentów z innych firm medycznych
> bezpłatna podstawowa opieka zdrowotna
> ubezpieczenia zdrowotne
> deklaracja online

Deklaracja wyboru:

lekarza podstawowej opieki zdrowotnej / pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej / położnej podstawowej opieki zdrowotnej1

Uwaga! Dokonujący wyboru nie ma obowiązku złożenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy świadczeń u tego samego świadczeniodawcy. Może dokonać wyboru w zakresie, który go interesuje. Wybór dotyczy imiennie osób udzielających świadczeń (tzn. lekarza, pielęgniarki, położnej) u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Deklarację należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami

 
I. Dane osobowe

 

 
1. Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy):
 


(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczpospolitej)
 


(Nazwisko)


(Imię/Imiona)

(Nr ewidencyjny PESEL)
 


                              (Nazwisko rodowe)


(Płeć: M/K)

– –

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)



 
 
Adres zamieszkania:

(Ulica)
 

 

(Nr domu/mieszkania)
 

–

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

 



(Nazwa gminy)
 
 

(Telefon)
 
 

 

 

 
 

Adres do korespondencji (o ile inny niż adres zamieszkania): 

(Ulica)
 

 

(Nr domu/mieszkania)
 

–

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)
 

(Nazwa gminy)

(Telefon)


 
 
 
 
 
 
 
 
 


2. Dane osoby dokonującej wybory dla świadczeniobiorcy:3


(Nazwisko)
 

(Imię)

(Nr ewidencyjny PESEL)
 

– –

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)



 
 
 
 
 
 



II.Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:
  1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.
  2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ ul. Chałubińskiego 8 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymywania na mocy przepisów prawa.
     

(Miejscowość, data)

 (Podpis świadczeniobiorcy)


 
 
 
  


III. Deklaracja wyboru LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

 
1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:
 

(imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

 


 
 
2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 5
 
  

 
3. Deklarację składam w: 5
 

 

IV. Deklaracja wyboru PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI
      ZDROWOTNEJ 4

 
1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:
 

(imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej)

 


 
 
2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 5
 
  
 
3. Deklarację składam w: 5
 

 



V. Deklaracja wyboru POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

 
1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:
 

(imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej)

 


 
 
2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 5
 
  
 

Objaśnienia:
 

1 niepotrzebne skreślić

2 określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy

3 wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2

4 wypełnić w przypadku dokonania wyboru.

5 właściwe zaznaczyć

6 Powszechny Obowiązek Obrony
 

 
pole obowiązkowe
 

Copyright © Centrum Medyczne Puławska 2007